2023年度（第43期）ダスキン障害者リーダー育成海外研修派遣事業　ジュニアリーダー育成グループ研修（視覚障がい者ユースグループプログラム）参加申込書


下記の「個人情報に関する取り扱いについて」をご確認いただき、ご本人および保護者ならびに親権の代表者の同意の上お申し込みください。
同意いただけない場合は、受け付けることができません。あらかじめご了承ください

個人情報に関する取り扱いについて
(1)利用目的
応募書類や提出書類の個人情報は、ダスキン障害者リーダー育成海外研修派遣事業の審査選考や研修派遣の目的で利用いたします。
(2)第三者提供について
応募書類や提出書類の個人情報は、当財団でのみ利用し、ご本人および保護者ならびに親権の代表者の許可なく第三者に提供することはありません。（法令等による場合を除く）
(3)個人情報に関するお問い合わせ先
名称　公益財団法人ダスキン愛の輪基金
所在地　〒564-0063　大阪府吹田市江坂町3-26-13　ダスキン江坂町ビル
電話　06(6821)5270（平日　9：30〜11：30　13：00〜17：00）
ファクシミリ　06（6821）5271
「個人情報に関する取り扱い」に、同意するか、同意しないかを記入ください。

応募者記入事項
�@氏名（ふりがな）、性別
�A生年月日（西暦）、2023年4月1日現在の年齢
�B住所（ふりがな）、郵便番号、電話番号、ファックス番号、メールアドレス
�C学校名（学年）・施設名（種類）または勤務先名（所属部署、簡単な仕事内容）と、その名称のふりがな、住所（ふりがな）、郵便番号、電話番号、
写真貼付欄（一人で正面から全身が写っているもの、3ヵ月以内に撮影したもの、サイズ8cm×11.5cmぐらいのもの（手札サイズ）、電子データで申込まれる場合はjpgデータでお送りください
�Dあなたは今までどのような生活をしてきましたか？　学校生活、職場環境、友達のこと、障がいがあることで日々感じていることや、周りに言いたいことなど、今までの自分を振り返って感じたことや思うことを自由に書いてください（墨字400字、点字1行32マスの場合22行程度にまとめてご記入ください）
�Eこの「ジュニアリーダー育成グループ研修」を選び、応募した動機について書いてください（墨字300字、点字1行32マスの場合16行程度にまとめてご記入ください）
�F海外研修にあたり、あなたの自己紹介とセールスポイント、得意なこと、不得意なことを書いてください（墨字300字、点字1行32マスの場合16行程度にまとめてご記入ください）
�G海外研修でやってみたいことを、募集要項「5.研修テーマ・内容」を参考にして書いてください（墨字300字、点字1行32マスの場合16行程度にまとめてご記入ください）
�H海外研修中、現地の人に伝えたい日本の障がい者の状況について書いてください（墨字300字、点字1行32マスの場合16行程度にまとめてご記入ください）
�I将来の夢やリーダーとして取り組みたいと思うことを書いてください（墨字300字、点字1行32マスの場合16行程度にまとめてご記入ください）
�J障がいの現状（重複する障がいがおありでしたらすべてご記入ください）
障がい名、障害者手帳の有無、有る場合は種と等級
�K日常生活の状況に関する次の各項目について書いてください。
A.使用文字：学習・日常生活での読み書きにおける文字の使用状況
B.移動：通学・外出・帰省等における移動の状況や介助の必要性
C.介助：移動以外で、食事・着替え・荷物の整理等での介助の必要性
D.パソコン・携帯電話：学習・日常生活におけるパソコン・携帯電話（通話以外）の使用状況や使用目的
�L既往症について（とくにない場合は「なし」とご記入ください）
かかりつけの医者、名称（ふりがな）、住所（ふりがな）、電話番号
既往症
いつも使っている薬があれば書いてください
�M今まで行っているクラブ活動、サークル活動など（所属団体名と活動内容）
�N教育歴（校名）
就学前
小学校
中学校
高校（見込み含む）
�O趣味、資格
�P保護者の方は応募に同意していますか（同意している・同意していない）
�Q海外渡航経験について（内容、行先、期間など）
�R英語力や英語に関する学習状況・関心の度合い（検定名・点数・級など）
�Sこの事業について何でしりましたか
■保護者（親権の代表者）記入欄
�@保護者（親権の代表者）氏名（ふりがな）、続柄
�A住所（ふりがな）、郵便番号、電話番号、ファックス番号、メールアドレス
�B応募者に関する配慮の希望を書いてください
�C保護者（親権の代表者）として研修に期待することを書いてください